美容皮膚科 マグノリア皮膚科クリニック

03-3486-7855

  受付時間   am11:00 - pm7:00    休診日 月・木

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Consent Rule
未成年者の方に

未成年の方は、治療にあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下のファイルをダウンロードして印刷いただくか、同じ内容を手書きでご記入頂き、
必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際にご提出下さい。
同意書が親権者様でなかった場合の責任は当院では一切負いかねます。


マグノリア皮膚科クリニック 親権者同意書 ご記入必要事項

(患者様氏名)が
診療・施術の説明について十分に理解し、自己の利益とリスクに関する判断が可能であることを認め、マグノリア皮膚科クリニックとの診療契約を交わすことを親権者として同意します。

・ 親権者氏名(ご捺印をお願いいたします)
・ 親権者住所
・ 患者氏名
・ 患者住所
・ ご記入年月日

親権者同意書ダウンロード(PDFファイル)

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必要な方はGet ADOBE READERの画像からアドビ社のダウンロードページにお進み頂き、ダウンロードして下さい。



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